L’Obamacare : principes fondateurs et premiers résultats

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Le principe de l’assurance pour que celle-ci soit viable étant de mutualiser les différents niveaux de risque de facto aux états unis, les primes d’assurance individuelle coutent chères. De plus, les assureurs avaient une politique discriminatoire envers les personnes à risque potentiellement élevé.

Toutes ces faiblesses ont conduit à un taux de couverture faible d’où la réforme de l’ACA.

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La réforme de l’ACA et impact sur la couverture santé des américains

Signé par le président Obama en mars 2010 elle rentre véritablement en application en janvier 2014, après avoir fait l’‘objet d’un recours pour raison de constitutionnalité, elle entre donc en vigueur en janvier 2014 dans son entièreté, c'est-à-dire l’élargissement de l’accès du Medicaid et la régulation de marché privé de l’assurance-santé.

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La réforme de l’ACA s’appuie sur plusieurs leviers

Le premier levier est de permettre à plus de personne de bénéficier du Medicaid et ceux en élevant le plafond des ressources permettant l’éligibilité à cette assurance (1.38 fois le seuil de pauvreté), ce seuil avait déjà été relevé en 1990.Pour les nouvelles personnes éligibles, le financement se fait par l’État fédéral à hauteur de 100% puis passe, en 2015, à 90%.

En 2010 la couverture des enfants comme ayant droit des parents est étendue à 26 ans.

Enfin, le gros de la réforme concerne l’assurance-santé privée individuelle comme nous l’avons vu la mutualisation du risque nécessite qu’un grand nombre de personnes souscrivent à cette assurance et notamment des personnes à faible risque. Le marché de l’assurance est désormais encadré, les assurances n’ont plus le droit de Sélectionner les clients en fonction du risque. Pour permettre cette régulation l’assurance individuelle est rendue obligatoire sous peine de pénalités financières progressives allant en 2016 à 625 dollars dans un maximum de 2.5% du revenu.

La réforme est donc entrée véritablement en application au début de l’année 2014 voyons maintenant l’impact sur le taux de couverture

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Effet de la réforme de l’ACA sur le taux de couverture et limites

Le taux de couverture a augmenté d’une part par le relevé du plafond d’accessibilité au Medicaid et par l’accès via l’assurance privée individuelle rendu obligatoire. De plus, l’effet de relever à 26 ans l’âge de la couverture des enfants comme ayant droit des parents a immédiatement fait augmenter le taux de couverture supplémentaire à plus 2 millions.

Concernant l’élargissement de l’éligibilité au Medicaid rendu obligatoire à partir de janvier 2014, la loi donnait déjà la possibilité d’élargir ce programme dès 2010, le département fédéral estime, en 2015, à 20 millions supplémentaires le nombre de personnes qui ont bénéficié de cette couverture.

Concernant la régulation du marché de l’assurance-santé privée on note de manière générale une stabilisation des personnes couvertes mais concernant l’assurance privée individuelle rendue obligatoire, un certain nombre de personnes à faible risque ne souscrivent pas et préfèrent payer les pénalités financières. Cette obligation est le véritable point d’achoppement, des personnes remettent en cause cette réforme.

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Deux systèmes différents mais pas tant que ça

Dans un premier temps il est important de noter que dans le monde, le financement des systèmes de santé ne peut se comprendre sans l’histoire et la culture des pays en question. La majorité des systèmes de financement se sont basés sur deux modèles un qui est le financement des dépenses de santé par l’impôt le système dit Beveridgien et l’autre par l’assurance collective dit Bismarckien et notamment ayant pour ressource le travail.

C’est en cela que le système français et celui des États unis se ressemble au départ car c’est le travail qui finance les dépenses de santé.

Après, l’histoire de ces deux pays fait que pour la France au sortir de la seconde guerre ou la méfiance en l’état était grande (le gouvernement de vichy a laissé des traces) de plus le pourcentage de communistes présent au gouvernement de cette période ne pouvaient laisser gérer la Sécurité sociale par l’État ou le privé. C’est donc les partenaires sociaux patronats et syndicats qui allaient gérer la caisse de la Sécurité sociale.

Pour les États unis peu enclins à l’impôt et au sortir de la première guerre mondiale ne voulant pas adopter un modèle de financement à l’allemande. Ils décident certes de faire financer une grande partie des dépenses de santé par le travail en créant un marché de l’assurance souscrit par l’employeur et de laisser la liberté à la population de choisir pour l’assurance privée individuelle. Il est à noter que le concept de chômage n’existait pas à ces époques.

Ensuite, la crise économique des années 1970 et l’augmentation du prix de la santé ont obligé tous les systèmes à se réformer.

Pour la France en parti c’est le recours à l’impôt par la CSG et CRDS pour permettre le financement de son système, la création de la CMU par exemple ressemble au programme Medicaid et aujourd’hui l’obligation aux entreprises privée de recourir à une complémentaire collective obligatoire. Demain, la création probable du cinquième risque s’adressant à la dépendance des personnes âgées.

Les États unis aussi ont eu l’obligation de faire appel à l’impôt pour le financement du programme de Medicaid et du Medicare.

Nous voyons donc que les systèmes de santé français et américains ne sont pas si différents que ça, la philosophie de son système est basée sur le fait que le travail finance les dépenses de santé.

La nécessité du recours à l’impôt pour le financement de la santé s’est imposée. Finalement après avoir étudié les similitudes des deux systèmes de santé on pourrait se demander si ce ne sont pas les systèmes de financement de santé qui se sont adaptés à l’offre de soins et notamment médical qui dans