Analyse de pratique cas

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• Charte de la personne hospitalisée (Circulaire du 2 Mars 2006) :

« Les établissements de santé garantissent la qualité de l’accueil, des traitements et des soins. Ils sont attentifs au soulagement de la douleur et mettent tout en œuvre pour assurer à chacun une vie digne, avec une attention particulière à la fin de vie. »

Lors de mon stage, j’ai pu remarquer qu’en fonction des patients, de l’acte chirurgical et de l’anesthésiste, les prescriptions médicales différaient. On retrouve cependant fréquemment en post-opératoire immédiat la triade Perfalgan (Paracétamol : antalgique de palier 1), Acupan (Néfopam : analgésique central non morphinique) et une PCA de Morphine (réglé le plus souvent à 1 mg de morphine par bolus avec une période réfractaire de 7 minutes).

La situation décrite précédemment démontre que nous ne sommes pas tous égaux face à la douleur post-opératoire et à la représentation de la morphine.

Outre l’Echelle Numérique et l’EVS où le patient côte sa douleur, la consommation en morphiniques par PCA peut constituer un indice indirect de mesure de la douleur post-opératoire.

La morphine

La morphine est un antalgique opioïde fort (dérivé de l’opium) de palier 3 prescrit en cas de douleur intense à très intense comme la douleur post-opératoire.

C’est un stupéfiant qui est soumis à une réglementation particulière pour la prescription avec une ordonnance à durée limitée.

Les effets indésirables les plus souvent rencontrés sont

Nausées et vomissements (traitées le plus souvent en service par du Zophren) Constipation

Somnolence

Détresse respiratoire

Rétention urinaire

Les hallucinations et les troubles psychiques sont extrêmement rares, ils surviennent lors d’un surdosage.

En cas de surdosage, on utilisera l’antidote de la morphine qui sont la naloxone (Narcan) et la naltrexone (Nalorex).

Sur mon lieu de stage, afin d’éviter ces effets indésirables, la PCA de morphine était généralement enlevée, vers J3, lorsque la douleur post-opératoire s’estompait.

Les représentations de la morphine

La morphine reste associée aux autres opiacés tels que l’héroïne et la peur de la dépendance peut être un frein dans son utilisation.

La morphine peut renvoyer au patient l’image du toxicomane avec une dépendance psychologique et physique.

Les conditions d’utilisation de la morphine sont basées sur des données scientifiques, le risque de devenir dépendant est exceptionnel, d’autant plus en service de chirurgie où sa durée de prescription est de 2 à 3 jours.

La morphine associée à « mort fine » est liée à l’utilisation pendant longtemps pour les patients en fin de vie.

La peur de la morphine que les patients peuvent ressentir est souvent majorée par les équipes soignantes, et ce malgré elles, en véhiculant leurs propres angoisses.

Connaître la morphine permet à l’infirmière de transmettre au patient une image positive de celle-ci. L'information doit être adaptée et personnalisée à chaque patient.

La PCA de morphine

Ce système consiste à programmer une pompe prévue pour délivrer des bolus IV (1 mg, par exemple) toutes les 5 à 15 minutes, sans dépasser un plafond par période de 4 heures. L’administration de la morphine par pompe PCA dans les services d’hospitalisation implique une formation spécifique des infirmières au maniement de la pompe mais surtout à la surveillance et au dépistage des surdosages en morphine.

Les avantages

• L’absence de délai dans l’administration du produit

• Effet analgésique optimal avec risque de surdosage minimal

• Mémoire de la pompe qui enregistre toutes les demandes du patient (bonnes et refusées) ce qui permet d’ajuster la pompe aux besoins du patient.

Les inconvénients

Le fait de s’auto-administrer la morphine peut être un frein pour le patient, ce n’est plus l’acte de l’infirmière (professionnelle paramédicale suivant une prescription médicale) qui injecte, mais soi-même.

L'évaluation de l'intensité des douleurs postopératoires revient à l’appréciation de l’opéré.

L’infirmière ne peut pas sous-estimer ou surestimer la douleur du patient.

Malgré la sécurité du fonctionnement de la PCA, le patient peut avoir le sentiment de se « droguer » ou à l’inverse, il s’injectera autant de bolus qu’il le peut afin de ne pas souffrir.

Pour conclure, une étude publiée en 1998 dans « Recherche en soins infirmiers » démontre que l’infirmière doit objectiver la douleur et agir sur sa propre conception de la douleur post-opératoire afin d’améliorer la prise en charge du patient.

Malgré les moyens thérapeutiques, la prise en charge de la douleur post-opératoire dépend essentiellement de chaque patient.

Au fil des jours passés dans le service de chirurgie, j’ai rencontré différents patients, différentes douleurs et différentes utilisation de la PCA.

Le rôle éducatif de l’infirmière doit se centraliser sur la prévention de la douleur, le rappel des indications et des effets secondaires au patient. Elle doit responsabiliser le patient qui s’auto-administre ses bolus de morphine.

L’infirmière doit évaluer plusieurs fois par jour la douleur du patient, noter le nombre de bolus de morphine injecté et éduquer sur la PCA en fonction de l’utilisation, prévenir l’apparition d’effets indésirables liés à la morphine.

Sources

Douleur, Institut Upsa. (2000). l'infirmière et la douleur

http://www.sfar.org/article/21/prise-en-charge-de-la-douleur-post-operatoire-chez-l-adulte-et-l-enfant-cc-1997