Le contexte d’intervention

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J’ai réalisé mon stage au sein de l’hôpital. Il comprend plusieurs services :

- Un service de médecine gériatrique d’une capacité de 30 lits

- Deux services de cardiologie d’une capacité de 50 lits

- Quatre services de chirurgie d’une capacité de 90 lits

- Deux services de soins intensifs d’une capacité de 20 lits

- Un service d’urgences cardiaques d’une capacité de 10 lits

- Une maternité de niveau 1 d’une capacité de 20 lits

- Un service de consultations externes (médecines générales et spécialisées)

Au cours de mon stage, j’ai été amenée à prendre en charge la totalité d’un service de cardiologie (25 lits) et la moitié du service de médecine gériatrique (15 lits). Les services de médecine gériatrique et cardiologique sont ceux qui sollicitent le plus l’assistante sociale. En effet, les patients de ces services étant âgés de 65 ans et plus, les demandes de mise en place d’aides pour maintenir la personne à son domicile le plus longtemps possible ou la création de demandes pour une orientation vers un autre établissement sont fréquentes.

- Le service social hospitalier

Chaque service de l’hôpital est composé d’une équipe pluridisciplinaire autour du champ médico-social. Elle comporte des secrétaires, des médecins (et des internes dans certains services), des infirmiers, des aides soignants, des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, une psychologue, une diététicienne et une assistante sociale.

L’assistante sociale intervient dans l’ensemble des services, auprès de chaque équipe, à la demande du patient ou de l’équipe. Le travail d’équipe est plus intense dans les services de médecine gériatrique et de cardiologie, notamment avec les médecins.

L’assistante sociale hospitalière a pour mission principale d’évaluer la situation sociale et les besoins du patient afin de prévoir, avec lui, une fin d’hospitalisation dans des conditions convenables. Elle est à l’écoute des difficultés et inquiétudes rencontrées par les patients et/ou ses proches face à la maladie et ses conséquences physiques, sociales et financières. Dans ce cadre, elle peut informer, conseiller, orienter et accompagner les usagers de l’hôpital dans leurs démarches d’accès aux soins et d’ouverture de droits. Elle coordonne également le projet de sortie du patient, que ce soit un retour à domicile[6] ou une autre solution plus adaptée. Elle se doit d’appliquer les mesures de protection des majeurs vulnérables et des mineurs.

Pour mener à bien ses missions, l’assistante sociale hospitalière travaille en équipe et en liaison avec des partenaires internes et externes. Elle peut mener un accompagnement social individuel ou collectif, afin de favoriser le bien-être, l’insertion sociale, et l’autonomie des personnes qu’elle accompagne. Ses actions sont toujours menées dans le respect du secret professionnel et en référence au code de déontologie propre à la profession.

De ma place de stagiaire, j’ai pu mettre en pratique l’ensemble des missions de l’assistante sociale hospitalière dans le cadre de mes accompagnements en autonomie. J’ai eu l’occasion de pouvoir échanger constamment avec ma formatrice sur le déroulement, l’analyse et le plan d’action de mes accompagnements.

- Énoncé de la situation sociale

- Présentation de Mme B

Madame B est âgée de 69 ans. Elle est veuve et a deux enfants, une fille et un garçon tous deux âgés de la quarantaine. Ils ne sont pas mariés et n’ont pas d’enfants. La fille est très présente dans le quotidien de sa maman.

A la retraite depuis plusieurs années, Mme a emménagé durant l’été 2015 dans un appartement qu’elle loue au sein d’une résidence senior.

Au niveau de sa santé, Mme B est atteinte d’une pathologie cardiaque chronique entraînant des insuffisances respiratoires importantes et de la rétention d’eau. De ce fait, elle a une bouteille d’oxygène à domicile, qu’elle doit transporter avec elle à chaque déplacement.

- La demande de Mme B

Mme est venue à l’hôpital pour un examen de santé. Le jour de son examen, elle a chuté à son domicile. L’hôpital a alors décidé de la garder quelques jours afin de faire un bilan plus approfondi.

Je l’ai rencontré pour la première fois suite à une demande de l’équipe médicale du service de cardiologie, le 20 janvier 2016. En effet, la fille de Mme venait de leur confier sa volonté de faire des demandes de placement en maison de retraite pour sa maman. Ils souhaitaient donc que je voie Mme afin d’évaluer la situation et me mettre en contact avec ses enfants. L’état de santé de Mme B nécessitait encore des soins médicaux, ce qui me permettait d’avoir un délai d’intervention convenable.

Je choisis dans un premier temps d’aller rencontrer Mme B dans sa chambre. Son visage est couvert de bleus. Elle me raconte alors qu’elle a chuté à son domicile en se prenant les pieds dans un tapis. Elle se déplaçait avec une canne et son oxygène. Cela lui était de plus en plus difficile du fait de la longueur du câble d’alimentation en oxygène qui se coinçait régulièrement et de son problème de rétention d’eau. Elle me confie que depuis qu’elle est hospitalisée, on lui a enlevé douze kilos d’eau. Mme exprime également d’importantes difficultés éprouvées ces derniers temps pour se préparer à manger et une grande fatigue.

Elle me fait part de son désir de rentrer chez elle lorsque son séjour hospitalier sera terminé. Une association d’aide à domicile intervient une fois par semaine pendant deux heures pour de l’aide au ménage et une Infirmière Diplômée d’État (IDE) vient à son domicile deux fois par jour pour refaire les pansements et l’aider à mettre/enlever ses bas de contention. Elle bénéficie d’une participation financière de la caisse de retraite dans le cadre d’un Plan Personnalisé à l’Autonomie[7] (PAP). Sa fille fait les courses et complète l’aide au ménage.

Pour un retour à domicile dans de bonnes conditions, Mme souhaiterait majorer les aides à domicile comme suit : trois heures d’aide au ménage par semaine, une aide à la