Recueil de données en milieu hospitalier

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Asthénie Diminuer l’asthénie -Proposer au patient une méthode de sophrologie (exemple : paysage agréable)

-Surveillance de son état Fatigue toujours présente

Douleur -Diminuer voire éliminer la douleur -EVA

-Mettre en place avec le patient des positions antalgiques

-Vérifier la prescription

-Surveiller les effets indésirables (douleurs gastriques, hépato toxicité) -Administration de Perfalgan, 1g, Profenid 50mg (AINS) en Inipomp, Topalgic 50mg (Palier 2) -Traçabilité des actes effectués par les différents acteurs

-EVA A ce jour, pas de douleur

Risque Infectieux - Eviter les infections -Surveillance des constantes (T°, TA)

-Surveillance du pansement et du point de ponction

-Surveillance de la cicatrice -administration de Profenid 50mg Pas de signes d’infection à ce jour (bonnes constantes)

Risque thromboembolique Eviter les thrombus -Surveillance constantes (dissociation pls/ T°C)

-Surveillance locale, douleur à la dorsiflexion, rougeur, chaleur

-Encourager à la mobilisation

-S’assurer de la mise en place des bandes de contention quotidienne

-Surveillance des effets indésirables -Bandes de contention

-Xarelto 10 mg -Pas de signes de thrombo-embolie (pouls et tension dans les normes).

-Absence de douleur, chaleur, rougeur.

Risque hémorragique -Repérer une éventuelle complication hémorragique -surveillance pansement (délimitation si tâche pour suivre la vitesse de l’hémorragie potentielle)

-réfection du pansement si souillure afin d’avoir un pansement occlusif et repérer la cicatrice

-Surveillance Pls ,TA

-Surveillance des cas de déshydratation et présence d’un hématome ? -Prévenir le chirurgien si les constantes sont anormales et hémorragie importante

-NFS J1 à J3 en systématique + plaquettes

Surveillance de l’état général du patient Pas de saignements

Risque de constipation Surveiller le risque de constipation - questionnement du transit du patient par d’équipe soignante Pas de constipation notée ce jour

Devenir :

Court terme : Récupération et bon rétablissement du patient au sein du service. Reprise de la marche en vue de l’autonomie du patient. Bilan NFS plaquettes de J1 à J3.

Moyen terme : Sortie du patient et retour à domicile avec prise en charge IDE+ Kiné. Bilan NFS plaquettes à J8. Ablation agrafes vers J15.

Long terme : Revoir le chirurgien dans 3mois et voir si MR S a retrouvé toute son autonomie.

Le raisonnement :

• Nous sommes partis surtout sur ses traitements pour faire le lien avec ses antécédents ainsi que la surveillance

• Nous nous sommes servis de la feuille de surveillance post-opératoire sur laquelle les prescriptions étaient inscrites

• Nous avons utilisé la feuille de consultation anesthésique préopératoire sur laquelle il y a énormément de données pour le recueil et le projet de soins

• Les feuilles d’ordonnance des bilans sanguin nous permettent d’anticiper la surveillance et d’avoir un projet de soin plus complet

Objectifs :

• Nos objectifs nous semble réalisable compte tenu de la situation et de la prise en charge de ce patient (diminuer voir éliminer la douleur => évaluation réalisée sur le terrain). Ne nous semble pas utopique car le patient communique et est coopérant aux soins

Indicateur :

Douleur :

• Expression faciale pour la douleur

• Bonne communication du patient

• EVS, EVA

Infectieux :

• Paramètres vitaux

• Observations de la cicatrice, du pansements

Thromboembolique :

• Dissociation pouls/température, NFS = Numération Formule Sanguine

• Plaquettes : 150 à 400 Giga/litre

Fatigue :

• Communication, observance, tension

Hémorragique :

• Observation de la cicatrice et du pansement

• Surveillance cas hypovolémie

Mobilité :

• Fébrile quand se lève, échelle de Bradun (autonomie)

• Grille AGIR

Constipation :

• Emission de selles

Les différents professionnels :

Kiné, IDE, médecin chirurgien, ASM, aide-soignant, psychologues, IDE coordinatrice

Elément de coordination :

Serveur dopasoin