Exemple de recueil de donnée IFSI

...

ALLERGIE(S) : aucune

CONDITION DE LA PERSONNE :

A son arrivée, Madame Merlène avait une condition physique moyenne mais depuis sa dernière évaluation, le 29.09.2016, sa condition a diminué. Elle a besoin d'aide à la toilette (au lavabo) et à l'habillage et aime prendre une douche de temps en temps. Elle a besoin d'un déambulateur mais il y a tout de même un risque de chute. C'est pour cela qu'elle utilise un fauteuil roulant pour déplacer hors de sa chambre.

Pour l'alimentation, Madame M est autonome.

Elle respire normalement, mange normalement. Elle n'est pas atteinte d'incontinence et peut aller au WC toute seule. Elle met toute de même une protection la nuit car elle est parfois en diarrhée.

Elle a très souvent mal au dos qui est très courbé et aussi au ventre de temps en temps.

HISTOIRE DE L'HOSPITALISATION :

Madame Merlène a souvent des ulcères à la cheville droite et des escarres au talon gauche.

Le 19.02.2016, elle a été retrouvé au sol sur les fesses ce qui a provoqué des rougeurs sur celles ci.

Le 30.06.2016, Madame Merlène a fait une deuxième chute ce qui a provoqué un hématome sur le genou gauche mais la mobilité de ses 4 membres est intacte. Après la chute, Madame n'a pas de nausée ni de vomissement et ses pupilles sont réactives et symétriques.

Le 21.08.16, troisième chute. Madame Merlène a été retrouvé au sol, coincée entre les cales pieds de son fauteuil. Elle voulait se remettre dans le fond du fauteuil. Cette chute a provoqué un ecchymose au tibia droite et une sensation de gènes au niveau du coccyx. Cette douleur au coccyx est assez forte. La patiente veut un traitement plus fort car elle ''n'en peut plus de souffrir comme ça''.

---------------------------------------------------------------

Annexe : Plus de détail sur les médicaments

- Kardégic 75

Ce médicament contient de l'aspirine (substance utilisé pour son action analgésique). Il permet aussi de fluidifier le sang. Il est utilisé pour prévenir des récidives des maladies cardiovasculaires.

→ Madame M est atteinte de thrombocytémie essentielle. Elle prend donc ce médicament pour lutter contre l'agrégation des plaquettes du sang.

- Stilnox

Ce médicament est un hypnotique (somnifère). Il est utilisé dans le traitement de l'insomnie. Ce médicament doit être pris avant le couché.

→ Madame Merlène a des difficultés pour dormir. Mais depuis la prise de ce médicament, elle dort beaucoup mieux.

- Inexium 20

C'est un médicament de la classe des inhibiteurs de la pompe à protons. Il diminue la sécrétion acide au niveau de l'estomac.

→ Madame M prend ce médicament pour diminuer l'acidité de son estomac qui peut augmenter a cause du kardégic

- Hydrea 500

Ce médicament est prescrit lors de thrombocytémie essentielle. Hydrea se presente sous la forme d'une gélule rose et verte à avaler avec un verre d'eau.

Ce médicament agit sur la moelle osseuse en inhibant la thrombocytopoïèse c'est a dire la formation des plaquettes sanguines (ou thrombocytes)

→ Madame M souffre de thrombocytémie essentielle. Elle prend donc ce médicament pour diminuer la production de plaquettes.

- Spéciafoldine 5

Ce médicament est prescrit lorsque le patient souffre d'anémie.

→ Ici Madame Merlène souffre une carence en vitamine B12 qui est essentielle à la formation des hématies (= érythropoïèse). De plus l'hydréa peut inhiber la formation de ces globules rouge. Spéciafoldine contient de l'acide folique, indispensable au métabolisme. Une carrence en acide folique peut provoquer une anémie. Madame M prend ce médicament pour éviter qu'elle ne souffre d'anémie.

- Glycérolé d'amidon 20g

Les jambes de Madame M sont très sèches. On lui applique cette crème pour hydrater la peau

- Fluorescéïne aqueuse

C'est une teinture orange anodine utilisée la plupart du temps en ophtalmologie pour visualiser de manière détaillée les vaisseaux sanguins et pour détecter les ulcérations.

- Durogésic 12

Ce médicament est un antalgique puissant qui contient de la morphine. Il diminue la douleur en agissant directement sur le cerveau. Il se présente sous la forme de dispositif transdermique c'est à dire de patch qui agit pendant 72 heures.

Il existe différents palier d'antalgique

- Antalgique de palier I ou antalgique périphérique : ils sont utilisés dans le traitement des douleurs légères à moyennes.

- Antalgique centraux faible ou antalgique de palier II : ils sont utilisés dans le traitement des douleurs modérées.

- Antalgique centraux puissant ou antalgique de palier III : ils sont utilisés dans le traitement des douleurs modérées à fortes. Durogésic 12 est un antalgique de palier III.

→ Madame M a tout le temps mal au dos. Ce patch permet d'atténuer la douleur.

Nom et prénom de la tutrice : Mathilde Masset

Signature de la tutrice :