Dossier d'expertise de territoire/population

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Les rencontres avec le patient et son entourage se réalisent principalement dans les services de soin (chambre ou salon des familles) mais elles ont aussi lieu à la demande de la famille dans les bureaux de l’ASS.

Dans le but de préparer au mieux la sortie du patient, l’Assistante de Service social travaille en équipe avec les professionnels de soins afin de faire une évaluation en pluridisciplinarité. Elle est aussi en lien, avec les services et institutions extérieures du CHU afin de pouvoir passer le relais pour des situations fragiles. En effet, pour la sortie de l’hôpital des patients, l’ASS est en lien avec différents partenaires tel que les Services d’aide à domicile, les Services de Soins Infirmiers À domicile (SSIAD), les Établissements pour personnes âgées ou handicapées (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ou Maison d’Accueil Spécialisée), le Centre Local d’Information et de Coordination (CLIC) …

- Le constat

Pendant mon stage, j’ai pu repérer que les personnes hospitalisées n’étaient pas ou peu informées des aides (APA, CLIC, SSIAD ….) existantes. En effet, c’est lors d’une hospitalisation et pour préparer le retour à domicile, que les personnes âgées et leurs aidants sont informés par l’assistante sociale sur les aides existantes et possibilité de relais à l’extérieur. Les personnes âgées les moins informés, sont souvent des personnes en difficulté pour gérer l’administrative et se détourne de ce type de services très complexe.

Au cours de mon stage, j’ai pu rencontrer des personnes qui ne connaissaient pas la prestation APA et qui prenaient en charge financièrement la totalité du coût des aides à domicile. Le dossier APA ne permet d’évaluer qu’une fragilité médicale. En effet, la Grille AGGIR ne détecte pas toutes les incapacités tels que les troubles de comportement (trouble cognitif…).

De plus, les demandes d’entrée en EHPAD sont nombreuses. Quand une personne hospitalisée ne peut rentrer à domicile, le placement en établissement devient donc inévitable. Les besoins sont dont croissants, mais actuellement les structures d’accueils sont insuffisantes. Très souvent aucune demande n’a été effectuée en amont, cela pose de nombreux problèmes puisque les délais d’attente d’entrée sont de plusieurs mois. Au vue de ces situations, il aurait été intéressant et important que des demandes d’EHPAD soient effectuées en prévention pour leur assurer une place plus rapidement.

Il est en effet souvent repéré que des personnes se retrouvent en situation difficile à leur domicile, car aucune aide n’est mise en place alors qu’il y en aurait nécessité.. Cela aurait pu permettre ainsi à la personne d'être soutenue, de rester à son domicile plus longtemps et de ne pas attendre son hospitalisation pour mettre en place un plan d’aide qui lui aurait été bénéfique avant.

D’après une étude, du centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie 64% des personnes interrogées ne sentent pas suffisamment informé sur les services et les aides existantes.[3]

La méconnaissance des aides ou dispositifs, a un impact sur la prise en charge des patients qui arrivent à l’hôpital en situation de « crise ». Ils n’ont souvent aucune aide à domicile. Au vu de ses situations précaires, il faut donc mettre en place un plan d’aide adapté à chaque patient, cela peut s’avérer être complexe.

Plusieurs hypothèses sont amenées au vu de ce constat :

- Très peu de lien avec les partenaires extérieures

- La place du soin est plus importante. En effet, les logiques médicales et sociales ne sont pas en adéquation dans leurs procédures.

Je traite plus particulièrement développer la connaissance des aides et dispositifs. En, effet il y a une nécessité de faire du lien avec les partenaires extérieures pour permettre aux personnes d’être informer et orienter à la sortie de l’hôpital. Puisque, l ‘accompagnement se fait à court terme et nécessite de passer le relais.

Au vue de mes constats, je vais m’intéresser à la population âgée mais plus particulièrement à la population vivant à domicile de façon « fragile ». Je vise à leur faire connaitre plus largement les services et les aides existantes : les taux de notoriété des services et des aides peuvent être améliorés.

Donc, comment faire connaitre plus largement les aides et les dispositifs à la population vieillissante fragile?

- Le choix de la population

Du fait du contexte, particulier du CHU il m’a semblé pertinent de travailler à partir de la population. En effet, je ne suis pas partie d’un territoire puisque l’hôpital accueille un public large et que les patients viennent de toutes régions. Les patients rentrent par les urgences des CHU qui propose des services adaptés à la problématique santé du patient.

On peut définir la population comme : «Un groupe humain définis selon des critères variables pouvant reposer sur l'entité politique du territoire qu'ils occupent, sur la nature géographique de ce territoire, ou sur d'autres critères tels que la langue, la nationalité, l'ethnie. L'étude des populations relève de la démographie, de la sociologie et de la géographie humaine. »[4]

J’ai commencé pour cette expertise de m’intéresser à la personne âgée pour ensuite me recentrer sur la population âgée vivant à domicile de façon « fragile ». Puisque, c’est une population qui augmente de plus en plus et reste problématique.

- Les caractéristiques de la population

Pour cette expertise et suite à mes constats, je vais donc commencer par définir la population âgée, pour ensuite recentrer mon analyse sur la population âgée vivant à domicile de façon « fragile ».

Tout d’abord, la population âgée est un public que je rencontre en majorité au sein des services. On peut définir une personne âgée comme une : «Personne ayant un âge avancé, qui a les caractéristiques physiques de la vieillesse. »[5]. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit une personne âgée à partir de 60 ans. Aujourd’hui il y a plus d’un million de personnes âgées de plus de 85 ans, et ce chiffre sera doublé, d’ici 2020. Par conséquent, le vieillissement de la population est un phénomène