ASA/APP Gestion d’une situation d’un refus de soins

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En effet, le soignant va informer le patient sur l'ensemble des actes ou traitements nécessaires à sa santé, son confort et à son bien-être comme dans la situation où il est nécessaire de mettre une protection à Mme P car elle ne peut plus se rendre au toilette du fait de sa fracture du col du fémur mais il est très important qu’elle ait toutes les informations en jeux pour comprendre toute l’utilité que va avoir le soin qu’on lui propose.

Dans certains cas, il arrive que des patients soient dans l’incapacité d’accepter ou de refuser des soins, comme par exemple, les personnes atteintes de démences (type Alzheimer), de troubles cognitifs (liés à la vieillesse ou à des pathologies) ou encore de troubles psychiatriques sévères. Ces situations posent un dilemme éthique: Comment respecter la volonté de l’autre s’il ne dispose pas de sa propre liberté de consentir ?

Même s'il existe des personnes de confiance, nous ne pouvons pas être sûr de ce qu'elle souhaite. En effet, le soignant et l'entourage sont dans l'incapacité de connaître la volonté de la personne à un moment donné.

Afin de garantir la protection de ces malades, le soignant va se positionner dans une démarche éthique. Elle va s'orienter vers quatre critères :

- Le respect de l’autonomie : Quand le soignant est confronté à des enfants, des personnes dans le coma ou atteintes de maladies mentales...des personnes incapables de faire des choix, un représentant doit intervenir. On parle de tutelle, de curatelle ou encore de la personne de confiance.

- La non-malfaisance : Ce concept consiste à éviter de faire du tort. Il peut être assimilé à la notion de bienveillance, c'est-à-dire, éviter de nuire ou tenir compte des risques dans l'optique de promouvoir la santé.

- La bienfaisance : Ce qui est bien pour l'autre. Dans les soins infirmiers cela revient à comprendre les besoins des patients et agir avant tout dans l'intérêt de celui-ci. La bienfaisance est à la fois une vertu individuelle et un devoir social.

- La justice : En santé, cela revient à s'assurer de l'équité. C'est-à-dire, ce qui est juste et moralement acceptable.

Dans la situation où nous nous sommes retrouvés face à Mme P qui présente une démence de type Alzheimer non diagnostiquée, avons-nous respectés ces critères ?

- Le respect de l’autonomie : nous n’avons pas parlé du refus de soins à la famille de la patiente et nous n’avons pas recherché le consentement de son entourage pour la mobiliser et lui mettre, malgré ses protestations et ses cris lors des mobilisations, une protection.

- La non-malfaisance : nous n’avons pas chercher à prévenir et soulager la douleur avant la mobilisation de son membre fracturé. Ceci est une piste d’axe d’amélioration.

- La bienfaisance : nous sommes dans un besoin de faire le soin pour le confort et le bien-être de la patiente car Mme P est alitée jusqu’à son opération. Il faut mettre à sa disposition un moyen de la tenir au propre pour qu’elle n’urine pas ou ne se fasse de selles dans son lit car dans ce cas, il faudra encore plus la mobiliser pour changer les draps.

De plus, pour répondre à certaines interrogations, il est important de comprendre pourquoi nous étions en difficulté pour mettre en place des axes d’amélioration à cette situation. Tout d’abord, nous n’avons pas cherché à prévenir une douleur lors de la mobilisation de Mme P dans son lit en demandant aux infirmiers l’administration d’un antalgique avant celle-ci. Ensuite, nous avons essayé de lui expliquer pourquoi il était important pour son confort et son bien-être de mettre une protection jusqu’à ce qu’elle soit opérée mais celle-ci ne comprenait pas le sens de ce qu’on lui disait car ses réponses à nos sollicitations étaient très incohérentes. Enfin, peut être que Mme P n’est pas capacité de comprendre pleinement sa situation du fait de sa démence mais sa verbalisation nous laisse penser qu’elle ne veut pas être mobilisée par peur de tomber du lit (dit avoir le vertige) et par peur que cela soit douloureux.

Pour pouvoir gérer cette situation avec Mme P, les solutions se trouvent en 3 axes :

Tout d’abord, l’une des priorités qui doit être mise en place en collaboration avec le médecin, car ceci est un rôle infirmier sur prescription médicale, est la prise en charge de la douleur. Avec le chirurgien ou avec la mise en place d’un protocole dans le service, la douleur se doit d’être traitée en continue mais surtout être prévenu avant toute mobilisation. Cela peut consister en l’administration d’un antalgique (palier 1 ou 2), 30 minutes, avant chaque mobilisation inévitable dans la journée.

Ensuite, les enjeux de la communication verbale et non verbale ainsi que la mise en place d’une relation de confiance par l’explication des soins. Avant d’effectuer un soin, il faut prévenir la patiente de sa réalisation. La présentation d'un soin est le fait d'expliquer ce que l'on va faire. C'est un temps qui est fait de façon décalée par rapport au soin afin de permettre au patient de se préparer psychologiquement. Cette relation de mise en confiance prédispose la façon dont le soin est appréhendé par la patiente. C'est un moment important qui fait partie intégrante du soin pour donner à la patiente un sens au soin que l’on va réalisé. L'explication d'un soin implique une communication avec la patiente. Un message verbal efficace est caractérisé par sa simplicité, sa clarté et une crédibilité. Il faut non seulement expliquer l'acte lui même mais aussi trouver les termes justes pour que la patiente comprenne et se sente inclus dans le soin. Afin qu'il n'ait pas l'impression d'être un objet sur lequel on réalise un geste, d'autant plus si le geste est technique, invasif ou encore très douloureux pour lui. Le but, ici, est d’obtenir le consentement libre et éclairé si la patiente peut encore prendre des décisions la concernant tout en essayant d’expliquer, de rassurer, d’écouter...

Enfin, le report de soins permet de laisser à la patiente le temps d’analyser le bien-fondé ou au contraire l’inutilité du soin qu’on lui propose. Cela permet aussi de ne pas détériorer encore plus la situation et de détruire complètement la relation soignant/soigné. En effet, le report permet aussi à l’équipe qui était en difficulté de trouver quelqu’un d’autre de l’équipe soignante présente