Fiche de mise en place d’un contrat d’apprentissage

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- de la validation de l’admission et de la mission par le responsable de la formation,

- de la présentation du diplôme requis ou d’une attestation du responsable disant que le diplôme sera attribué par un jury à une date donnée…,

- de places disponibles dans la formation (limitation par l’effectif maxi)

Sans contact venant du CFA Union dans les 10 jours suivant votre inscription sur notre portail web :

- Renvoyer votre demande par mail à cette adresse « d’urgence » :

inscription.cfa-union@u-psud.fr

- Contactez votre référent au CFA Union qui vous indiquera l’état d’avancement de votre dossier.

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Fiche de mise en place d’un contrat d’apprentissage

Centre de formation : CFA UNION N° UAI: 091 2021C

Pôle Universitaire d'Ingénierie d'Orsay, Bât 640, 91405 Orsay cedex

Fax: 01 69 15 35 17

PARTIE FORMATION SIGLE DE VOTRE FORMATION : DEUST_BIO

Intitulé du diplôme préparé : DEUST de Biotechnologies

Lieu de formation : Faculté des Sciences d'Orsay

Durée : 1 an Nbre d’heures/an : 540

Début de la formation : 01/09/2012 Fin de la formation : 15/09/2012

Début de contrat possible à partir du 1er juin, souhaité avant le 15 octobre et sur dérogation jusqu’au 31 décembre.

Code Diplôme : 3551180BF

Référent au CFA Union : Anna TOTH (anna.toth@u-psud.fr) tel : 01 69 15 35 12

Responsable de la formation : Robert AUFRERE/Sylviane LIOTENBERG (robert.aufrere@u-psud.fr) tel : 01 69 15 66 55

PARTIE CANDIDAT

☐M ☐ Mme Nom : : Prénom : (identique à la carte d'identité)

Numéro INE : Numéro National Étudiant (carte d’étudiant ou relevé des notes du BAC) si possible

Adresse, code postal, ville :

Téléphone : Mail :

Date naissance : Lieu naissance : Nationalité :

Travailleur Handicapé ☐non ☐ oui ☐dossier en cours d’instruction

Scolarité l’année précédant la formation postulée :

Désignation du diplôme obtenu ou préparé (ex : BTS MAI)

Localisation de l’établissement scolaire pour ce diplôme : Code postal Ville :

Statut pour ce dernier diplôme : ☐Apprenti ☐Étudiant ☐en contrat de professionnalisation Autre :

PARTIE ENTREPRISE

Désignation de l'entreprise : SIRET (si connu) :

Adresse du lieu de travail :

Code postal : Ville :

Secteur : ☐ privé (soumis à la taxe d'apprentissage) ☐Public (administration, association, labo recherche.)

Date envisagée pour le début de contrat : Pour la fin de contrat :

Étiez-vous apprenti dans la même entreprise : ☐ non ☐ oui

Code NAF de l’entreprise : Nb salariés de l’entreprise (sur le site) :

Contact ressources humaines

Nom : Prénom :

Tel : Mail :

Coordonnées du maître d’apprentissage (si connu)

Nom : Prénom :

Tél : Mail :

Coordonnées de la personne qui a fait l'entretien professionnel

Nom : Prénom :

Tél : Mail :

Description des principales missions confiées à l'apprenti :

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