Exemple Reccueil de données

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Besoins fondamentaux

Habitudes de vie

Manifestations d’indépendance

Manifestations de dépendance

Sources de difficultés

Respirer

Ne fume pas

FR : 18 mvts/min

Sat : 98%

FC 75 puls/min

Boire et manger

Éthylisme chronique

Repas lisse et froid et peu salé

IMC : 24,41

Surveillance fausses routes

Surveillance alimentation et hydration

Varices oesophagiennes

Sevrage alcoolique

Eliminer

Demande à aller aux toilettes de temps en temps

Port de protection jour et nuit

Incontinence urinaire

Se mouvoir

Marche avec une canne

Légère mobilité avec aide

Mobilité réduite

Perte de la masse musculaire et asthénie

Dormir

Prend un somnifère 1 jour sur 2

Trouble du sommeil

Anxiété et syndrome dépressif

Se vêtir

Plusieurs épaisseurs de vêtements

Aide totale pour vêtir/dévêtir

Perte de motricité et d’autonomie

Maintenir la température

Sensation de toujours avoir froid

Apyrétique

Etre propre

2 douches par semaine

Aide à la toilette à la douche et au lavabo

Perte de motricité et d’autonomie

Eviter les dangers

Marche avec une canne

Capacité à exprimer son mal être et ses craintes

Risque de chute

Risque hémoragique (surveillance des selles)

Perte de motricité et de masse musculaire

Varices oesophagiennes

Communiquer

Parle à voix très basse

Capacité à s’exprimer à travers une communication verbale et non verbale

Valeurs et croyances

Voit tous les jours son ex femme

3 filles (valeur familiale)

Se réaliser

Aide les soignants par sa participation (toilette, habillage)

Se recréer

Promenade en ville tous les jours

Apprendre

Bilan d’autonomie :

Mr C. présente une incapacité partielle à se mouvoir, se vêtir/dévêtir et à faire sa toilette.

Mr C. est également incontinent urinaire mais n’est pas incontinent fécal et va au toilettes de lui même. De plus il a la capacité de s’exprimer, il verbalises ses sentiments, ses peurs, ses craintes et est autonome pour ses repas mais une surveillance doit être effectué au niveau de son alimentation et de son hydratation.

Le devenir :

Une sortie est prévue pour Mr C dans les prochaines semaines, il rejoindra son lieu de résidence. Une prescription médicale sera effectuée pour ses traitements ainsi que pour obtenir une aide à domicile afin de réaliser ses soins de bien être et de confort et également pour la distribution des ses médicaments.