TPE BAC Chirurgie Laser (exemple)

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extrêmement brèves, de l’ordre de la femtoseconde, soit 10-15 seconde (0,000000000000001 seconde).

Cette faible durée d’impulsion permet d’éviter les effets thermiques

Ce femto laser est un laser solide qui fonctionne dans l’infrarouge (1053nm) ,il permet une découpe améliorée par rapport a celle de microkératome.

Pour avoir une idée de la puissance locale, on peut dire que l’impact est d’une puissance de 1mw, avec un taux de répétition de 10 KHz, une surface irradiée de 1µm2, une durée d’impulsion de 500 femtosecondes.

Dans ces deux situations le soulèvement du capot reste manuel. La lamelle reste alors accrochée par une petite partie de façons a pouvoir être replacée a la fin de l’operation .

b) Intervention au laser

L’opération consiste à aplatir la cornée en prélevant quelques microns de son épaisseur qui seront vaporisés par le laser.

Cette technique est utilisable pour la myopie, l’astigmatisme et l’hypermétropie.

Schématiquement pour enlever 1 dioptrie il convient de faire une ablation de stroma cornéen de 12 à 14 microns pour une zone optique de 6 mm. D’une façon générale il est conseillé d’éviter des ablations dépassant 140 µ même si la cornée est épaisse (c’est à dire supérieure à 560 µ).Il faut prendre en compte que la partie extérieur de la cornée est 2 fois plus résistante que la partie intérieure. La limite acceptée pour le Lasik est suivant le type de laser de - 8 dioptries à -12 dioptries d’équivalent myopique.

Le laser Excimer

Les lasers cornéens sont très largement dominés par le laser Excimer qui a bientot 30 ans d’utilisation en chirurgie cornéenne et qui permet de surfacer la cornée pour en modifier la courbure avec une précision de l’ordre d’un quart de micron (0,00025mm). Ces opérations de formatage cornéen se nomment: cornéoplasties.

Ce laser permet l’obtention d’un modelage tissulaire sous l’effet du rayonnement émis dans les ultraviolets à 193 nanomères par un dimère associant deux gaz rares (argon et fluorine), conduit en état d’excitation sous l’effet d’un courant électrique à haut voltage 30 000 volts). La fréquence de tir va de 100 à 500 Hz.

Chaque photon transporte une énergie suffisante pour casser une liaison intermoléculaire avec peu d’effet thermique. Le laser excimer a en quelque sorte la propriété de « vaporiser » le tissu sur lequel il agit de façon microscopique, couche après couche. Il ne brûle ni ne coupe, contrairement aux autres lasers utilisés en ophtalmologie. Le rayonnement émis est absorbé à 100 % par les couches superficielles de la cornée. Il n’y a donc pas d’autres effets en dehors du tissu traité, en particulier à l’intérieur de l’œil. Le traitement est très rapide, quelques secondes suffisent, et indolore. Il n’y a aucun acte invasif ou sanglant. Aucune anesthésie n’est nécessaire et on se limite à une instillation de gouttes anti-sensibilité.

Le laser est entièrement contrôlé par un ordinateur ce qui permet une extrême précision des mesures.

Dans une cavité laser excimer, le gaz contenant le mélange exciplexe (Argon Fluorine) est injecté entre les électrodes qui le soumettent à d’intenses décharges électriques (excitation). Le rayonnement produit est amplifié par quelques aller retours au sein de la cavité avant d’être dirigé à l’extérieur de la cavité.

2)PKR (technique de laser de surface)

La PKR ou PhotoKératectomie apportent une correction rétractive à la surface du stroma cornéen, après retrait de l’épithélium cornéen superficiel. Elle ne requiert pas de découpe de capot, contrairement au LASIK. Elle est effectuée sous anesthésie locale et les deux yeux sont opérés le même jour. le LASIK et la PKR ont en commun le temps opératoire dit de « photoablation » du tissu cornéen stromal.

La cornée est consituée de deux parties principales : le stroma représentant 90% de l’épaisseur cornéenne, et l’épithélium, qui est un tissu constitué de plusieurs couches de cellules dites « épithéliales ». En PKR, l’épithélium est séparé du stroma sous jacent puis retiré. La correction est délivrée sur le stroma superficiel, immédiatement situé sous l’épithélium de la cornée. L’épithélium repousse ensuite en quelques jours pour recouvrir la surface de la cornée. Ce procédés aboutissent au bout de 6 mois au même résultat que le Lasik classique

3)Lasik smile (Small Manual Intra Lenticular Extraction)

Le SMILE est un procédé de Lasik qui est nouveau et permet de ne pas faire de volet en n’utilisant que le laser femtoseconde (Le procédé est réalisable uniquement avec le laser femtoseconde )

Le laser femtoseconde effectue deux passages du faisceau séparés par une épaisseur proportionnelle à l’effet recherché. La lentille de stroma cornéen ainsi découpée est enlevée avec une pince ou une spatule au lieu d’être volatilisée par le laser excimer.

Le premier passage du laser consiste a décoller l’épithélium du stroma sur la partie a traiter et le deuxième a crée une lentille qui correspond au trouble visuel à supprimer,La suite consiste à réaliser une découpe latérale superficielle limitée, afin de retirer le lenticule au travers d’une incision de quelque millimètres

Le Smile permet uniquement de traiter des myopies comprises entre -2 et -9 dioptries. Toutefois les faibles myopies demandent une bonne dextérité du chirurgien car l’espace de dissection est alors étroit.