LA SCLEROSE EN PLAQUES

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[pic 2]Fig.1

Les divers symptômes cliniques pouvant en résulter sont liés à cette destruction localisée de cette gaine de myéline, mais dépendent également de la localisation de cette démyélinisation. Cette atteinte perturbe la conduction de l’influx nerveux ; la conduction peut être maintenue, mais ralentie, ou s’arrêter de façon transitoire voire permanente. La lésion caractéristique de la maladie est la plaque de démyélinisation. Ces lésions sont circonscrites, leur taille variant de quelques millimètres à quelques centimètres de diamètre. Elles sont souvent centrées sur un petit vaisseau. La limite entre la zone de démyélinisation (la plaque) et la zone adjacente intacte (la périplaque) est très nette.

Les lésions de la SEP prédominent dans les régions des hémisphères cérébraux bordant les ventricules cérébraux (zones périventriculaires) et dans les zones les plus proches du cortex cérébral. Celles périventriculaires peuvent être assez grandes pour se rejoindre. Les lésions sont aussi fréquentes dans le tronc cérébral, le nerf optique et la moelle épinière, particulièrement dans sa portion cervicale.

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En fonction de l’importance de la réaction inflammatoire, on distingue :

- les lésions actives correspondant aux lésions récentes, et qui ont pu être classifiées histologiquement. Cette classification tient compte de la nature de l’infiltrat inflammatoire et de la population de cellules myélinisantes persistant au sein de la lésion. On y distingue deux types :

- les lésions constituées d’un infiltrat de cellules inflammatoires, de lymphocytes et de cellules microgliales, centré autour d’une structure vasculaire. Dans ces lésions, les oligodendrocytes sont épargnés et semblent conserver leur potentiel de myélinisation, mais la gaine de myéline serait détruite à mesure de sa production, par des Ac et par des cytokines

- les lésions caractérisées par un infiltrat inflammatoire sans dépôt d’Ac, non localisé à proximité d’un vaisseau, mais par une réduction massive de la population des oligodendrocytes. Ces lésions ne se réparent pas.

- les lésions inactives, celles correspondant aux lésions anciennes

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Capacité endogène de remyélinisation

La remyélinisation est un phénomène biologique par lequel, après une perte pathologique de la myéline (démyélinisation), il y a reconstitution de nouvelles gaines de myéline autour des axones dénudés. Même si celles-ci sont moins épaisses avec des internœuds plus courts, la remyélinisation des axones permet la restauration de la conduction nerveuse et exerce un rôle protecteur sur ces axones en empêchant leur dégénérescence. Dans la sclérose en plaque, la remyélinisation spontanée des plaques est possible.

Des études ont montré une capacité endogène de remyélinisation chez les personnes atteintes de la maladie. Donc leur organisme est capable de se mobiliser pour reconstruire la gaine de myéline abîmée.

Pour cela, les cellules qui sont mises en jeu sont :

- les oligodendrocytes immatures ou cellules précurseurs d'oligodendrocyte (présentes normalement dans le système nerveux central de l'adulte): dans un premier temps, elles s’activent, prolifèrent et migrent vers la zone démyélinisée grâce aux molécules de guidage. Lors d'une agression, ces molécules de guidage jouent un rôle dans le recrutement des cellules, vers les lésions de démyélinisation. Puis, arrivées sur les lieux, elles se différencient en oligodendrocytes myélinisantes qui entoureront, par la suite, les axones dénudés pour leur reconstituer une gaine de myéline fonctionnelle.

- les cellules souches indifférenciées de la zone sous-ventriculaire qui seront migrées vers la lésion de démyélinisation pour participer à la réparation des gaines de myéline.

Malgré cette capacité endogène, cette remyélinisation est complexe et reste insuffisante car elle nécessite une coordination dans le temps et dans l'espace, des facteurs spécifiques des axones, des oligodendrocytes, de l'environnement. Le dysfonctionnement de un de ces éléments anéantit les mécanismes de réparation.

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Conséquences cliniques

La SEP est une maladie chronique caractérisée par des plaques de démyélinisation qui siègent dans des régions très diverses du système nerveux. Cette variété de localisations des plaques explique la grande diversité des manifestations cliniques de la maladie. Les symptômes et les signes physiques de la maladie sont très variables d’une personne à l’autre et au cours du temps chez une même personne.

On distingue 4 formes de la SEP :

- la forme rémittente, évoluant par poussées bien individualisables et laissant ou non des séquelles. Il s’agit de la forme la plus fréquente (80% des cas) mais deux tiers des patients évoluent après 10 ans vers une forme secondairement progressive

- la forme secondairement progressive, caractérisée par une progression du handicap, avec ou sans poussées, dans les suites d’une phase rémittente

- la forme primitivement progressive sans poussées individualisables.

- la forme progressive avec poussées où la progression est continue depuis le début, associée à des poussées nettes avec ou sans séquelles, et persistance d’une évolution progressive entre les poussées.

Une poussée traduit l’inflammation. Elle est définie par un ou plusieurs signes neurologiques qui apparait ou réapparait pendant plus de 24 heures, en absence de fièvre ou de problème infectieux associé.

On retrouve :

- des troubles moteurs pouvant se traduire par une parésie (paralysie incomplète avec diminution de la force musculaire), une paraplégie (paralysie des membres inférieurs), une hémiplégie (paralysie d’un hémicorps) ou une tétraplégie (paralysie des quatre membres)

- des troubles cérébelleux c’est-à-dire une atteinte du cervelet, et qui peuvent engendrer de graves troubles fonctionnels, tels que des troubles de l’équilibre gênant la marche, des difficultés dans la coordination des mouvements volontaires (ataxie), etc.

- des troubles sensitifs dont les signes