La glande thyroïde

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de Cunéo et Lorin. Cet espace permet la dissection de la glande: c’est un espace de clivage thyroïdien, avasculaire, important pour le chirurgien.

Ce fascia viscéral est recouvert par les muscles sous hyoïdiens comme le muscles sterno-thyroïdien (muscle suspenseur du larynx) qui est la "porte d’entrée de la loge viscérale".

Remarque: la glande thyroïde est présente à la base du cou dès la septième semaine intra-utérine mais n’est fonctionnelle qu’à la fin du troisième mois.

La migration de la thyroïde de la base de la langue jusqu’à la base du cou explique la présence du lobe pyramidal, qui n’est en fait qu’un reliquat pré-cricoïdien et pré-trachéal, de ce mouvement de descente de la thyroïde.

Quelque fois, on observe des reliquats pré-laryngés, souvent pré-hyoïdiens, de la glande thyroïde: on parle alors de kystes du tractus thyroïdien ou KTT (anomalies morphologiques très fréquentes chez les enfants).

Vascularisation de la glande thyroïde

Vascularisation artérielle

La glande thyroïde (glande endocrine sous-hyoïdien basi-cervical), comme toute glande endocrine est très vascularisée.

La glande thyroïde est en contact, latéralement, avec l’axe vasculo-nerveux du cou, et notamment l’axe carotidien, flanqué de la veine jugulaire interne (axe jugulo-carotidien) qui rejoint le confluent veineux de Pirogoff pour donner le confluent veineux jugulo-sous-clavier.

L’autre composante de cet axe jugulo-carotidien est le nerf vague (X).

Ce paquet jugulo-carotidien est enveloppé dans un fascia vasculaire. La glande thyroïde repose pratiquement sur cet axe jugulo-carotidien du cou.

En arrière du paquet jugulo-carotidien, on a la chaîne sympathique latéro-vertébrale avec ses ganglions supérieur, moyen et inférieur, qui court sur le plan pré-vertébral puis file dans le médiastin.

La vascularisation de la thyroïde est assurée par:

- l’artère thyroïdienne supérieure, première branche collatérale de l’artère carotide externe. Elle aborde le pôle supérieur de la thyroïde et donne 3 branches, donnant une sorte de tripode qui coiffe le pôle supérieur de la glande:

° une branche antérieure = petite

° une branche médiale = suit le bord médial du lobe puis le supérieur de l’isthme

° une branche postérieure = en arrière du pôle supérieur de la thyroïde

L’une des artérioles de l’artère thyroïdienne supérieure vascularise la para-thyroïde supérieure (P4).

- l’artère thyroïdienne inférieure (gros tronc vasculaire qui monte sur le plan pré-vertébral pour aborder la thyroïde par son bord latéral), branche de l’artère sous-clavière. L’artère thyroïdienne inférieure monte puis réalise un angle presque droit. Elle donne:

° des branches postérieures qui s’anastomosent avec les branches postérieures de l’artère thyroïdienne supérieure (arcade anastomotique supra-isthmique)

° une branche inférieure qui va longer le lobe par-dessous et donner une arcade anastomotique sous-isthmique (ou infra-isthmique)

° une petite collatérale qui vascularise la para-thyroïde inférieure (P3)

L’artère thyroïdienne inférieure est amarrée (plaquée) au plan pré-vertébral par l’anse (lasso) de Drobnick. Les artères thyroïdiennes inférieure et supérieure donnent des anastomoses superficielles, mais également profondes.

- l’artère thyroïdienne moyenne de Neubauer, qui provient directement de l’aorte. C’est une branche accessoire et inconstante.

Remarque: l’artère sous-clavière donne en effet:

- l’artère vertébrale

- le tronc thyro-bicervico scapulaire qui lui-même donne 4 branches:

° l’artère thyroïdienne inférieure (la plus importante)

° l’artère cervicale ascendante

° l’artère cervicale transverse

° l’artère scapulaire

L’ensemble du réseau artériel étant très important, la chirurgie de la thyroïde est difficile: on parle de la thyroïde comme d’une "éponge de sang".

Vascularisation veineuse

Le drainage veineux est très dense et accompagne les éléments artériels:

- la veine thyroïdienne supérieure

- la veine thyroïdienne moyenne = réseau veineux superficiel qui va gagner la veine jugulaire interne

- les veines thyroïdiennes inférieures (réseau veineux inférieur très dense) qui amarrent la thyroïde au Pirogoff (confluent jugulo-sous-clavier), en bas

Vascularisation lymphatique

Le drainage lymphatique est un drainage de noeuds lymphatiques important pour les cancers de la thyroïde et notamment pour le carcinome papillaire (le plus fréquent des cancers de la thyroïde, d’évolution lente avec un bon pronostic, très lymphophile: donne facilement des noeuds lymphatiques envahis).

Les noeuds lymphatiques suivent les structures veineuses:

- noeuds lymphatiques thyroïdiens supérieurs

- noeuds lymphatiques thyroïdiens inférieurs (dans le médiastin)

- noeuds lymphatiques latéraux (le long de l’axe jugulaire, en arrière de la veine jugulaire notamment)

- noeuds lymphatiques pré-laryngés thyroïdiens et pré-trachéaux

- noeuds lymphatiques récurrentiels, le long de l’axe nerveux récurrentiel = le nerf laryngé inférieur est bordé par ces noeuds

La glande thyroïde en coupe horizontale (C6)

Devant la vertèbre C6, des éléments musculaires tapissent le plan pré-vertébral (muscles