Analyse de pratique professionnelle, service de chirurgie "pôle de la femme"

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En premier lieu, dans l'urgence j'ai été perturbé et j'ai mis un temps pour aviser. Sous le choc de voir cette erreur, cela m'a complètement déstabilisé.

Cependant ,quelques jours après l'incident, j'aurais du demander à l'infirmière pourquoi elle ne faisait pas de fiches d'incidence. Seulement je n'ai pas osé. Est-ce par timidité ou tout simplement de la gêne car l'IDE savait exatement ce qu'il fallait faire mais ne l'a pas fait volontairement. Je n'ai pas su comment abordé le sujet sans qu'elle ne se sente jugée et qu'elle se braque par la suite.

Aujourd'hui avec du recul, je pense que j'aurais pu amener le sujet en parlant des conduites à tenir lors de telles erreurs sans forcément mettre le point sur ce qu'il c'était passé avec elle pour éviter de nous mettre mal à l'aise toute les deux.

Malgré qu'on soit suivit pendant 3 ans d'études et que l'on est diplômé infirmière d'état il faut toujours être concentré avant, pendant et après les soins afin de vérifier l'identité des patients. En effet, il s'agit là de la pharmacovigilance en lien avec la 4.5 (la gestion des risques) mais surtout l'identitovigilance qui est une règle très importante dans notre métier. L'administration d'un mauvais médicament à la mauvaise personne peut conduire à la mort et peut donc entraîner des poursuites judiciaires à l'encontre de l'IDE qui peut bien sur perdre l'exercice de ses droits (en lien avec la 1.3). L'infirmière a l’obligation déontologique de dénoncer immédiatement tout incident ou accident qui résulte de son intervention (exemple : donner le mauvais médicament), ou de son omission (exemple : ne pas administrer un médicament prescrit) ou de ceux d'autrui en vue de prendre sans délai les moyens nécessaires pour corriger la situation, l’atténuer ou remédier aux conséquences.

Propositions d'actions d'amélioration :

Le fil conducteur de la sécurisation de l’administration médicamenteuse repose sur la règle des 5 B : administrer le Bon patient, Bon médicament, à la Bonne dose, sur la Bonne voie, au Bon moment.

Rappeler cette règle essentielle en postant des affiches dans les salles d'infirmerie.

Se poser les bonnes questions : le dossier que je dispose correspond -il bien au bon patient ? A qui est destiné le médicament (pilulier, autre..) que je tiens ? L'identification du médicament est-elle sans ambiguïté ?

Si l’état du patient le permet, lui demander de se présenter (nom, prénom et date de naissance)

Si l’état du patient ne le permet pas, d’autres moyens peuvent être utilisés, comme le bracelet d’identification, la photo dans certains secteurs, l'association de l’entourage ?

Toujours s'assurer d'être en présence de la bonne personne

Vérifier l’identité du patient lors de chaque administration

Connaître la procédure en vigueur dans votre établissement en cas d’homonymie

Réaliser un double contrôle juste avant l'administration de la dose notamment pour des médicaments à haut niveau de risque.

Assurer une sécurité thérapeutique avec la mise en œuvre de la dispensation à délivrance nominative et préparation des médicaments en conditionnement unitaire.

Prévenir immédiatement en cas d'erreur pour y remédier si possible le plus rapidement.

Amener les infirmiers à s'autoévaluer lors de l'administration des médicaments.

En tant que futur infirmière, j’espère que je signalerais ce genre d’incident afin que cela remonte à la direction dans le but de trouver des solutions pour pas que cela se reproduise donner l’exemple aux étudiants infirmiers.

Cela aurait permis à l’intérimaire de comprendre son erreur, de revoir ses pratiques dans le but de ne pas reproduire son erreur dans un autre établissement.

Et vous dans votre pratique future ? et ce que cette situation peut vous aider pour la suite ???

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